綿陽市基本醫(yī)療保險在住院醫(yī)療機構(gòu)外特殊檢查和治療申報表
個人編碼： 工作單位： 單位編碼：
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姓名____________ 性別_______ 年齡______ 身份證號碼______________________ 聯(lián)系電話：________________________ 門診（住院）醫(yī)院_____________________科別__________ 病區(qū)-_______________________病床號--_______住院號_____ 擬申請項目：_______________________________________________預計費用__________________ 費用分擔比例： 個人負擔___________% 按比例支付____________%
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一,、申請檢查治療手術(shù)項目：
二,、臨床初步診斷：
三、已做哪些常規(guī)檢查治療：
四,、已有什么檢查結(jié)果：
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建議醫(yī)師（主治以上醫(yī)師）（簽名）
年 月 日 |
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科主任或副主任以上醫(yī)師（簽名）
年 月 日 |
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醫(yī)院醫(yī)�,？茖徍艘庖姡ê灻� 蓋章）
年 月 日 |
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醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批意見（簽名 蓋章）
年 月 日 |
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