梓合領辦〔2014〕2號
梓潼縣新型農村合作醫(yī)療領導小組辦公室
關于調整2015年新型農村合作醫(yī)療補償方案的通知
各新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構：
根據(jù)省,、市有關新農合補償文件的精神,，結合我縣新農合基金現(xiàn)狀，經研究決定,，對2015年新型農村合作醫(yī)療補償方案進行調整如下：
一,、門診補償
（一）門診家庭賬戶和門診統(tǒng)籌
1,、補償比例和封頂線：2011年底前門診家庭賬戶余額繼續(xù)使用，用完為止,。在門診家庭賬戶余額用完的前提下實行門診統(tǒng)籌,。全年個人門診統(tǒng)籌補償封頂額為90元，補償比例為100%,，全家人可共享,，余額不結轉。
2,、補償范圍及結算程序：診療項目和藥品報銷范圍按新農合用藥目錄執(zhí)行,，不設起付線；縣內縣,、鄉(xiāng),、村定點醫(yī)療機構產生的門診費用納入補償范圍；門診補償在參合所在地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新農合服務站（設在衛(wèi)生院內）辦理補償手續(xù),，由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新農合服務站與縣新農合中心按月結算,；補償時須提供復式處方和門診發(fā)票原件，理化檢查還須提供檢查報告單原件或復印件。門診統(tǒng)籌實行即時報銷制度,，禁止年終集中報賬的行為,。
（二）鄉(xiāng)村一般診療費及縣級公立醫(yī)院門（急）診診查（中醫(yī)辨證論治）費補助
1、補助標準：鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院10元/人次,、村衛(wèi)生室4.5元/人次,、實行取消藥品加成的縣級公立醫(yī)院6元/人次。
2,、補償辦法：參合農民在縣內鄉(xiāng),、村定點醫(yī)療機構門診就診的，免交藥品,、材料以外的診療費用,，由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院按規(guī)定程序和憑據(jù)與縣新農合服務中心結算，實行總額控制（具體控制指標另文下達）,�,？h級公立醫(yī)院門（急）診診查（中醫(yī)辨證論治）費由患者憑發(fā)票到戶口所在地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院報銷。
（三）慢病門診補償
1,、補償病種：惡性腫瘤,、急（慢）性腎功能衰竭、白血病,、血友病,、再生障礙性貧血、地中海貧血,、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,、重性精神病、各種心臟病合并慢性心功能衰竭,、高血壓Ⅲ期,、腦血管疾病后遺癥（伴有嚴重神經、精神,、肢體功能障礙）康復治療,、重癥肌無力、白癜風,、糖尿病合并并發(fā)癥,、原發(fā)性甲狀腺機能亢進癥、肺源性心臟病,、活動性肺結核,、肝硬化失代償期、帕金森氏綜合癥,、癲癇,、器官移植術后（含心臟瓣膜手術后）需抗排異反應治療,、民政部門規(guī)定的殘疾康復治療項目。
2,、補償比例及封頂線：慢病門診補償比例為70%,，不設起付線。急（慢）性腎功能衰竭,、血友病及地中海貧血,、惡性腫瘤、器官移植術后（含心臟瓣膜手術后）抗排異反應治療的與本病相關費用年內封頂線為10000元,；原發(fā)性甲狀腺機能亢進癥年內門診封頂線為1500元；其它慢病門診補償年內封頂線為1000元,。
3,、碎石治療：泌尿系結石體外震波碎石治療按每人每年500元憑發(fā)票及檢查報告單實行定額補償，住院碎石費用不再納入補償范圍,。
4,、定點醫(yī)療機構：慢病門診補償原則上限于縣內縣、鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構的門診醫(yī)藥費用,，特殊病例可選擇政府舉辦的二級以上定點醫(yī)療機構,。診所、藥店,、非定點醫(yī)療機構及縣外鄉(xiāng),、村醫(yī)療機構的費用不納入補償范圍。與慢病治療無關的費用不納入補償范圍,。
5,、慢病的認定：近一年內二級以上醫(yī)療機構的診斷證明及相關輔助檢查報告，作為慢病認定的依據(jù),。結核病須由疾控機構出具證明,，并在指定的具有收治資格的醫(yī)療機構發(fā)生的費用方可納入補償；高血壓Ⅲ期,、糖尿病合并并發(fā)癥需同時附相關臟器或器官損害的檢查報告單等依據(jù),。
6、補償時間：每年5月,、11月由參合地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院集中補償,。當年發(fā)生的醫(yī)療費用當年內有效。
7,、須提供的資料：
(1) 近一年內二級以上醫(yī)療機構的診斷證明及相關輔助檢查報告復印件或原件（2年內二級以上醫(yī)療機構的出院證明可作為確認疾病的依據(jù)）,；
(2)門診醫(yī)藥費復式處方、發(fā)票,，非藥品費用可不提供復式處方,；
(3)患者當年參合繳費發(fā)票,、合作醫(yī)療證、本人身份證或戶口本,。
二,、住院補償
（一）起付線和補償比例
1、縣內鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）定點醫(yī)療機構起付線200元,，補償比例為可報銷部分的85%,。
2、市內縣外鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）定點醫(yī)療機構起付線300元,，補償比例為可報銷部分的80%,。
3、市內縣外縣級醫(yī)療機構起付線500元,，補償比例為可報銷部分的65%,。
4、縣內縣級和民營定點醫(yī)療機構起付線400元,，補償比例為可報銷部分的70%,。
5、市內市級醫(yī)療機構起付線800元,，補償比例為可報銷部分的60%,。
6、市外定點醫(yī)療機構起付線1000元,，補償比例為可報銷部分的55%,。
7、非定點醫(yī)療機構起付線1200元,，補償比例為可報銷部分的45%,。
8、參合農民在各級醫(yī)院的住院醫(yī)藥總費用未達到起付線的不予補償,。
9,、執(zhí)行省衛(wèi)計委、省財政廳《關于調整新農合報銷規(guī)定推進分級診療工作的通知》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2014〕296號）,，參合農民越級診治未履行轉院手續(xù)的不予補償,。
（二）重大疾病補償
1、對在指定醫(yī)療機構住院的一般家庭農村兒童白血病,、兒童先心病,，按其單病種限價金額的85%給予定額補償；民政部門認定的貧困家庭農村兒童白血病,、兒童先心病,，按其單病種限價金額的100%給予定額補償�,？傎M用未達限價金額的據(jù)實按比例補償,。年內累計補償達到定額標準后再住院治療的和有其他合并癥的,，按普通住院政策補償。
2,、將乳腺癌,、宮頸癌、肺癌,、食道癌,、胃癌、結腸癌,、直腸癌,、慢性粒細胞白血病、重性精神病,、耐多藥結核病,、艾滋病機會感染、急性心肌梗塞,、急性腦梗死、I型糖尿病,、原發(fā)性甲狀腺機能亢進癥,、唇腭裂的住院治療納入重大疾病管理，對符合《省四廳委印發(fā)的四川省提高農村居民重大疾病醫(yī)療保障水平工作實施方案（試行）》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2013〕7號）規(guī)定的病種,，且在省市認定的定點醫(yī)療機構按臨床路徑開展治療并實行限價收費的,，按規(guī)定比例進行補償，不再扣減起付線,。年內補償滿規(guī)定限額后再次住院的,，按普通疾病住院政策補償。省外醫(yī)療機構,、非重大疾病定點醫(yī)療機構及在省內定點醫(yī)療機構治療但沒有按照臨床路徑治療及執(zhí)行限價收費的上述病人的醫(yī)療費用按普通疾病住院補償,。惡性腫瘤放化療、血友病,、急（慢）性腎功能衰竭住院的,，當年內只扣減一次起付線，血液透析費用按70%補償,，其他住院相關費用按普通疾病住院政策補償,。
3、將兒童苯丙酮尿癥納入新農合提高重大疾病醫(yī)療保障水平范圍,。對符合條件的兒童苯丙酮尿癥患兒在定點治療醫(yī)院發(fā)生的合規(guī)費用按限價標準及補償比例進行補償,。
（三）中醫(yī)藥治療及中成藥
1、中醫(yī)及物理治療方式不能超過4種,。不能聯(lián)用銀針,、金針,、電針、溫針,、小針刀,，電針收費一次不能超過2組。
2,、可報銷中藥飲片的費用提高10%進行補償,。
（四）其他特殊補償政策
1、住院分娩實行定額補償（需同時憑本人結婚證申請補償）,。單胎剖腹產補償1200元,，單胎順產補償800元。剖腹產每增加1胎增加補償金300元,，順產增加1胎增加補償金200元,。有合并癥的按一般疾病住院政策補償，不再享受定額補償,。
2,、對白內障ECCE手術按1100元/側；實行超聲乳化治療按2700元/側進行定額補償,。
3,、當年2月28日后出生的未參合的新生兒隨參合母親或父親享受補償政策；
4,、車禍肇事逃逸的憑交警部門證明補償,；
5、既參加了新農合又購買了社保（居保）醫(yī)療的只能選擇在一個部門補償,，不能重復享受醫(yī)保補償政策,。
（五）封頂線
參合農民個人全年內享受新農合各項補償累計不超過18萬元。
（六）住院補償?shù)南嚓P規(guī)定
1,、各醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行出院即補的有關規(guī)定,，對于參合農民的各類補償款必須及時支付，不允許出現(xiàn)欠款,、打白條等現(xiàn)象,。
2、縣外住院已下放到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的新農合服務站進行審核補償,，市級定點醫(yī)院已經基本實現(xiàn)出院即報,。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)及定點醫(yī)療機構要加強政策宣傳，為住院農民提供方便,、快捷的補償服務工作,。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)報賬員對回鄉(xiāng)報賬的1萬元以上的醫(yī)療費用要向服務中心審核人員報告，進行預審后再進行補償支付工作,。
3,、須提供的資料：入,、出院證，住院發(fā)票,、住院醫(yī)藥費用匯總清單,；參合繳費發(fā)票（低保、五保,、農村優(yōu)撫對象以服務中心提供的民政代繳參合人員名冊為準,，在名冊內的人員確認其具備當年參合資格）、合作醫(yī)療證（貼齊參合人員像片）,、患者有效身份證（入院后由主管醫(yī)生在復印件上簽字確認）,、代為辦理補償?shù)捻毺峁┐k人員有效身份證；住院資料中須加蓋醫(yī)療機構鮮章,，患者姓名必須與合作醫(yī)療證,、戶口本、身份證相一致,。所有住院資料必須提供原件,，復印件不予補償。
4,、參合農民在辦理新農合補償結算時,，要主動復印好需商業(yè)保險理賠、住院分娩補助,、民政救助等有關資料并妥善保管,，過時定點醫(yī)療機構和縣新農合服務中心不提供檔案查詢業(yè)務,。
5,、在開通了出院即報的醫(yī)院住院的，原則上要求出院即報,�,？h內住院出院后1個月內必須申請補償，縣外住院出院后3個月必須補償,，因轉院等原因需要連續(xù)住院的,，必須在前一個住院機構及時辦理出院補償手續(xù)，以免出現(xiàn)不能報帳的情況,。當年發(fā)生的醫(yī)藥費最晚在次年3月1日前補償完畢,。逾期視為自動放棄，不予補償,。
三,、藥品目錄、植入材料報銷范圍
（一）藥品審核按四川省衛(wèi)生廳,、財政廳聯(lián)合制發(fā)的《四川省新型農村合作醫(yī)療用藥目錄》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2012〕725號）執(zhí)行,。
（二）對《用藥目錄》范圍內屬進口的藥品不予補償,。
（三）對基藥實行提高5％補償比例政策（完成基藥對碼后由系統(tǒng)自動實現(xiàn)）。
（四）植入材料合計費用最高按3000元納入補償范圍,，不足3000元的按實際費用納入補償范圍,。
（五）DR、彩超,、CT,、MRI等大型輔助檢查費用及未列入不予補償?shù)奶厥庵委熧M用按30%納入補償范圍。
（六）心臟激光打孔,、抗腫瘤細胞免疫療法及各種射線治療費用按50%納入補償,。
四、合作醫(yī)療基金不予支付費用的診療項目
（一）服務項目類
1,、掛號費,、體檢費、院際會診費,、遠程會診費,、病歷工本費和費用清單費等；
2,、就（轉）診交通費,、救護車費、出診費,、檢查治療及手術加急費,、點名手術附加費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務,；
3,、高于普通病房B級二人間收費標準的床位費（監(jiān)護病房及物價部門規(guī)定可以上浮費用的特殊病房除外）；
4,、取暖費,、空調降溫費、電視費,、電話費,、食品保溫箱費、電爐費,、電冰箱費及損壞公物賠償費,；
5、陪住費,、護工費,、洗理費、膳食費、煎藥費,、文娛活動費以及其它特需生活服務費,。
（二）非疾病治療項目類
1、各種美容,、健美項目以及非功能性整容,、矯形手術等；
2,、各種減肥,、增胖、增高項目,；
3,、各種預防、保健性的診療項目,；
4,、戒煙、戒毒,、食療等,；
5、各種醫(yī)療咨詢（包括心理咨詢,、健康咨詢,、飲食咨詢、疾病咨詢）,、各種鑒定（包括司法鑒定,、工傷鑒定、醫(yī)療鑒定,、親子鑒定）,；
6、尸體料理,、尸體解剖與防腐處理等,。
（三）診療設備及醫(yī)用材料類
1,、眼科高分子激光治療儀,、治療項目；
2,、眼鏡,、義齒、義肢,、助聽器,、健康器、拐杖、輪椅,、畸形鞋墊,、藥枕、藥墊,、熱敷袋,、腹帶、提睪帶,、疝氣帶,、護膝帶、人工肛袋等器具,；
3,、各種家（自）用檢查檢測儀（器）、治療儀（器）,、理療儀（器）,、按摩器和磁療用品等治療器械；
4,、《綿陽市醫(yī)療服務價格》中未規(guī)定可單獨收費的一次性材料,、器械及一次性生活物品。
（四）治療項目類
1,、各類器官或組織移植的器官源或組織源,，血液費用；
2,、除肝臟,、腎臟、心臟瓣膜,、角膜,、皮膚、血管,、骨,、骨髓移植外的其它器官或組織移植術；
3,、近視,、失聰、口吃矯正,、正頜,、 鑲牙、口腔種植,、潔牙,、牙列不整矯治、烤磁牙、腋臭,、包莖等治療,；
4、肉毒素注射治療,；
5,、氣功療法、音樂療法,、工娛治療,、特殊工娛治療、松弛治療,、催眠療法,、體位療法、心理治療與暗示療法（精神疾病除外）,、營養(yǎng)療法等輔助治療項目,；
6、除“紅外線治療,、中（低）頻脈沖電治療,、牽引”外的其他輔助性物理治療和康復治療；
7,、除“中醫(yī)骨傷,、普通針刺、電針,、穴位注射,、艾灸、中醫(yī)肛腸及小針刀,、耳針,、刮痧、中藥涂擦,、貼敷療法”外的其它中醫(yī)及民族醫(yī)類的項目,；
（五）其他
1、皮膚軟組織損傷住院不予補償,。
2,、各種不育(孕)、性功能障礙的診療項目,；
3,、各種研究性,、臨床驗證性的診療項目,；
4、因違法、犯罪,、打架,、斗毆、自殺自殘,、吸毒,、性傳播疾病、麻醉品成癮,、酗酒搶救,、交通事故、醫(yī)療事故等發(fā)生的醫(yī)療費用,；
5,、與疾病診斷治療無關的檢查費、治療費（排除性的診斷檢查費用除外）,；
6,、工傷醫(yī)療費；
7,、住院病人應當出院拒不出院者,，經醫(yī)療技術鑒定小組鑒定，確認住院治療終結成立,，從鑒定確定的第二天起所發(fā)生的診療項目及一切費用,；
8、未經物價部門批準或超執(zhí)業(yè)范圍的診療項目或其他項目,。
五,、本通知自二O一五年一月一日起執(zhí)行（以病人入院時間為準），以前的補償方案廢止,，省市有新規(guī)定的按新規(guī)定執(zhí)行,。
梓潼縣新型農村合作醫(yī)療領導小組辦公室
2014年12月31日
