梓合醫(yī)中心〔2014〕5號(hào)
梓潼縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)中心
關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范外傷病人傷情核實(shí)工作的通知
各新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
為了進(jìn)一步規(guī)范參合農(nóng)民因外傷住院治療的傷情核實(shí)工作,，簡(jiǎn)化工作流程,，方便參合農(nóng)民住院費(fèi)用報(bào)銷，綜合其他縣區(qū)相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn),，經(jīng)研究決定,，對(duì)我縣參合農(nóng)民因外傷住院的，實(shí)行本人（親屬）承諾及逐級(jí)審批方式統(tǒng)一規(guī)范管理,，具體工作安排如下：
一,、適用對(duì)象
參合農(nóng)民因意外傷害確需住院治療且符合新農(nóng)合報(bào)銷政策規(guī)定情況，縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按本要求執(zhí)行,�,？h外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照?qǐng)?zhí)行。
二,、具體操作
（一）《新農(nóng)合外傷病員補(bǔ)償誠(chéng)信承諾書》
1,、由住院醫(yī)師指導(dǎo)患者本人或其親屬逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫，對(duì)意外發(fā)生時(shí)的經(jīng)過(guò)要詳細(xì)具體填寫,。
2,、住院醫(yī)師宣講清楚承諾內(nèi)容后患者或親屬無(wú)異議時(shí)，簽名并按本人指印,，注明承諾人與患者的關(guān)系。若承諾人非患者親屬,，則需由醫(yī)師核實(shí)其身份信息,，并在簽名下方注明其有效身份證號(hào)碼及聯(lián)系電話。
3,、承諾書于入院后24小時(shí)內(nèi)完成,，住院醫(yī)師對(duì)內(nèi)容及簽名人員信息的真實(shí)負(fù)責(zé)。
（二）《參合人員外傷就醫(yī)報(bào)銷審批表》
1,、患者入院后由住院醫(yī)師指導(dǎo)填寫好表的前半部分,，交患者親屬回村民小組（生產(chǎn)隊(duì)）填寫核實(shí)意見，核實(shí)人簽名并加蓋公章,；再到村民委員會(huì)（大隊(duì)）復(fù)核,，復(fù)核人填寫意見并簽名加蓋公章,。
2、患者親屬攜帶村社核實(shí)并簽字蓋章的審批表,，及醫(yī)院提供的加鮮章的住院病歷復(fù)印件（入院記錄）到縣新農(nóng)合服務(wù)中心相關(guān)窗口完成審批程序,。
3、本表需在出院前完成,，以免影響住院費(fèi)用報(bào)銷工作,。
三、工作要求
（一）其他意外傷害
1,、蛇蟲咬傷住院病人可直接報(bào)賬,，不按本通知填寫相關(guān)信息進(jìn)行審批；
2,、藥物食物中毒,、一氧化碳中毒、經(jīng)皮膚吸收及誤服農(nóng)藥中毒住院治療,、嚴(yán)重的野狗咬傷住院治療的,，可參照使用本表進(jìn)行承諾及審批。
（二）以下情況的意外傷害不予補(bǔ)償
1,、皮膚,、軟組織損傷（含腦震蕩）住院的。旋耕機(jī)等大型農(nóng)用機(jī)械導(dǎo)致的嚴(yán)重復(fù)合型外傷除外,；
2,、被家養(yǎng)犬只咬傷住院的；
3,、承諾書,、審核表中相關(guān)人員簽字蓋章不全的；
4,、承諾書,、審核表、入院記錄三者中受傷經(jīng)過(guò)描述不一致,，或者無(wú)詳細(xì)受傷經(jīng)過(guò)描述的,；
5、新農(nóng)合住院補(bǔ)償政策中規(guī)定不予補(bǔ)償?shù)摹?span>
附件：1,、《新農(nóng)合外傷病員補(bǔ)償誠(chéng)信承諾書》
2,、《梓潼縣參合人員外傷就醫(yī)報(bào)銷審批表》
梓潼縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)中心
2014年9月28日
抄送：綿陽(yáng)市衛(wèi)生局，縣新農(nóng)合領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位,，存檔,。
梓潼縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)中心辦公室 2014年9月28日印發(fā)
附件1
梓潼縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)中心
《新農(nóng)合外傷病員補(bǔ)償誠(chéng)信承諾書》
患者姓名： 家庭住址
合作醫(yī)療證號(hào) 聯(lián)系電話
患者于 年 月 日因外傷后在 醫(yī)院住院治療，本人如實(shí)陳述受傷經(jīng)過(guò)如下（包括具體時(shí)間、地點(diǎn),、事情發(fā)生經(jīng)過(guò)）：
并鄭重承諾：不論何種機(jī)構(gòu),、何時(shí)、何地,，如若查實(shí)本次住院所受外傷（�,。⿲俅蚣堋⒍窔�,、酗酒,、自傷、自殘,、自殺,、交通事故、醫(yī)療事故,、工傷,、欺詐、犯罪等其它有第三方責(zé)任引起,，自愿退還新農(nóng)合補(bǔ)償款并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切責(zé)任和后果,。
承諾人簽名（指印）： 與病人的關(guān)系：
承諾時(shí)間： 年 月 日
（本頁(yè)無(wú)內(nèi)容）
附件2
|
梓潼縣參合人員外傷就醫(yī)報(bào)銷審批表 |
|||||
|
姓 名 |
|
性別 |
|
年齡 |
|
|
合作醫(yī)療證號(hào) |
|
身份證號(hào) |
|
||
|
家庭住址 |
鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村 組 |
||||
|
入院時(shí)間 |
|
出院時(shí)間 |
|
住院號(hào) |
|
|
就診醫(yī)院 |
|
診斷 |
|
||
|
受傷詳細(xì)地址 |
|
||||
|
外傷原因及經(jīng)過(guò)（詳細(xì)描述）： |
|||||
|
本人簽字：（并手�,。� 年 月 日 |
|||||
|
證明人簽字：（并手�,。� |
|||||
|
村民小組核實(shí)意見 |
村民委員會(huì)復(fù)核意見 |
||||
|
（公章） |
（公章） |
||||
|
簽字： |
簽字： |
||||
|
年 月 日 |
年 月 日 |
||||
|
縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)中心審批意見： |
|||||
|
簽字：（公章） 年 月 日 |
|||||
|
注：1、外傷原因及經(jīng)過(guò)由受傷者本人填寫或者敘述,，并經(jīng)本人簽字確認(rèn),。 |
|||||
|
2、審批時(shí)附住院病人病歷（入院記錄）復(fù)印件（醫(yī)院加蓋鮮章）,。 |
|||||
|
3,、本表及加蓋鮮章的住院病歷（入院記錄）歸入補(bǔ)償資料中存檔備查。 |
|||||
|
梓潼縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)中心制 |
|||||
梓潼縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)中心 關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范外傷病人傷情核實(shí)工作的通知
